Terapia hormonal: beneficios y riesgos según la evidencia actual

¿Qué es la terapia hormonal de la menopausia?

La terapia hormonal reemplaza parte del estrógeno que tus ovarios dejan de producir. Si conservas el útero, se combina con un progestágeno para protegerlo. Se usa para aliviar los sofocos, los sudores nocturnos y otros síntomas, y para prevenir la pérdida de hueso. Existen pastillas, parches, geles y presentaciones vaginales.

Hay dos grandes tipos:

• Estrógeno solo. Es para mujeres a quienes les quitaron el útero (histerectomía).
• Estrógeno con progestágeno. Es para mujeres con útero. El progestágeno evita que el estrógeno haga crecer de más el endometrio (la capa interna del útero), lo que podría llevar a cáncer de endometrio.

También importa la vía:

• Oral: pastillas diarias.
• Transdérmica: parches o geles sobre la piel. El estrógeno pasa directo a la sangre, sin pasar primero por el hígado.
• Vaginal en dosis bajas: cremas, óvulos o anillos que actúan sobre todo en la zona genital.

La terapia vaginal en dosis bajas es un caso aparte. Trata la sequedad vaginal y algunas molestias urinarias, pero no los sofocos. Lo explico en sequedad vaginal y dolor en las relaciones.

¿Para qué sirve la terapia hormonal?

Su uso principal es aliviar los sofocos y los sudores nocturnos: es el tratamiento más eficaz que existe para ellos. También previene la pérdida de hueso y reduce las fracturas. Puede mejorar el sueño, el dolor articular y la sequedad vaginal. No se recomienda para prevenir infartos ni demencia.

Beneficios con buena evidencia

• Sofocos y sudores nocturnos: la mejoría suele notarse en pocas semanas.
• Hueso: previene la osteoporosis y reduce el riesgo de fracturas, incluida la de cadera.
• Síndrome genitourinario: mejora la sequedad, el ardor y el dolor en las relaciones.
• Sueño: suele mejorar cuando los sudores nocturnos te despiertan.

Lo que no hace

• No es un tratamiento para la depresión, aunque puede ayudar al ánimo en la perimenopausia.
• No se usa para prevenir enfermedades del corazón ni pérdida de memoria.
• No es un tratamiento para bajar de peso ni para "rejuvenecer".

¿Qué es la ventana de oportunidad?

La ventana de oportunidad es el periodo en que la terapia hormonal tiene su mejor balance de beneficios y riesgos. Según la evidencia actual, ese periodo es antes de los 60 años o en los primeros 10 años después de la última regla. Si se inicia más tarde, los riesgos absolutos de infarto, trombosis, evento cerebral y demencia son mayores.

Esta idea surgió al volver a analizar el estudio WHI (Women's Health Initiative). Aquel estudio, publicado en 2002, generó mucho miedo a las hormonas. Sus participantes tenían en promedio 63 años, muchas con más de 10 años de posmenopausia. Al separar los resultados por edad, el panorama cambió:

Estas son guías generales. Tu caso puede ser distinto, y por eso la decisión se toma en consulta.

¿Cuáles son los riesgos de la terapia hormonal?

Los riesgos principales son trombosis (coágulos en las venas), evento cerebral y, con la terapia combinada, un aumento pequeño del riesgo de cáncer de mama. Para mujeres sanas menores de 60 años, estos riesgos son bajos en números absolutos. Dependen de tu edad, la vía, la dosis, el tipo de hormona y tus antecedentes.

Trombosis y evento cerebral

Las pastillas de estrógeno aumentan el riesgo de coágulos y, en menor medida, de evento cerebral. Los parches y geles en dosis estándar parecen tener menos riesgo de coágulos, según estudios observacionales. Por eso se prefieren si tienes factores de riesgo, como obesidad.

Cáncer de mama

• Estrógeno con progestágeno: se asocia con un aumento pequeño del riesgo, que aparece con el uso prolongado, después de varios años.
• Estrógeno solo: en el estudio WHI, en mujeres sin útero, no aumentó el riesgo de cáncer de mama.

El riesgo depende también de otros factores, como el alcohol, el peso y los antecedentes familiares. Mantener tus estudios de mama al día es parte del seguimiento.

Cáncer de endometrio

Usar estrógeno sin progestágeno teniendo útero aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. Por eso, si tienes útero, siempre se combina con un progestágeno o con una opción que proteja el endometrio.

Efectos secundarios comunes

Al inicio puede haber sensibilidad en los senos, hinchazón o sangrados irregulares. Suelen mejorar en los primeros meses. Si no mejoran, se ajusta la dosis o el tipo.

¿Quién no debe usar terapia hormonal?

No se recomienda la terapia hormonal sistémica si has tenido cáncer de mama o de endometrio, coágulos, infarto o evento cerebral. Tampoco si tienes enfermedad activa del hígado o sangrado vaginal sin explicar. En esos casos hay alternativas sin hormonas que también ayudan con los síntomas.

Las principales contraindicaciones son:

• Cáncer de mama actual o previo, u otro cáncer sensible a hormonas.
• Sangrado vaginal no estudiado.
• Trombosis venosa o embolia pulmonar previa, o un trastorno de coagulación conocido.
• Infarto, angina o evento cerebral.
• Enfermedad activa del hígado.
• Embarazo.

Hay otras situaciones que piden valorar con más cuidado, como migraña con aura, hipertensión no controlada, tabaquismo o enfermedad de la vesícula. No siempre impiden el tratamiento, pero pueden cambiar la vía o la dosis.

¿Cómo se decide si la terapia hormonal es para ti?

Se decide en una conversación con tu médica. Sobre la mesa ponemos tus síntomas, tu edad, el tiempo desde tu última regla y tus antecedentes. Se valoran también tu riesgo cardiovascular, de trombosis y de cáncer de mama. Tus preferencias cuentan: es una decisión compartida, no una receta automática.

En consulta solemos revisar:

• Qué síntomas tienes y cuánto afectan tu vida.
• Tus antecedentes personales y familiares.
• Tu presión, tu peso y, si hace falta, estudios de laboratorio.
• Tus estudios de detección: Papanicolaou y mastografía al día.

Si te ayuda, llena antes la herramienta de síntomas de menopausia y trae el resultado.

Si decides usarla, en consulta elegimos juntas el esquema y la vía, y programamos el seguimiento.

¿Cuánto tiempo se usa y cómo se deja?

No hay una fecha de suspensión obligatoria. Las guías recomiendan usar la dosis adecuada para tus síntomas y revisar cada año si los beneficios siguen superando los riesgos. Cuando decides dejarla, puede hacerse de forma gradual o de golpe; los sofocos pueden volver en ambos casos.

Algunas ideas útiles:

• Seguir más allá de los 60 o 65 años puede ser razonable si los síntomas persisten y la revisión anual lo apoya.
• Si la usas para proteger el hueso y la suspendes, la protección se pierde con el tiempo. Conviene planear qué sigue.
• No necesitas análisis de hormonas para ajustar la dosis. Se guía por cómo te sientes.

¿Qué opciones hay si no puedo o no quiero usar hormonas?

Hay alternativas con buena evidencia. Para los sofocos existen medicamentos sin hormonas, como algunos antidepresivos en dosis bajas, la gabapentina y el fezolinetant, además de la terapia cognitivo-conductual y la hipnosis clínica. Para la sequedad vaginal hay hidratantes y lubricantes. Los suplementos herbales no han demostrado un beneficio claro.

El fezolinetant es un medicamento reciente; su disponibilidad en México puede variar, pregúntanos. Te cuento más sobre estas opciones en sofocos: qué funciona. Si te preocupa el hueso, revisa menopausia y huesos.

¿Dónde puedo hablarlo con calma?

Puedes hablarlo en una consulta dedicada a esta etapa, donde revisamos tus síntomas, tus riesgos y tus opciones, con o sin hormonas. La idea es que salgas con un plan claro. Si hace falta, te indicamos estudios como mastografía o densitometría, y te explicamos dónde hacerlos.

Más información en la consulta de menopausia en Puebla y en la sección de menopausia.